假体隆乳术3种置入层次回顾性分析

乳腺下层次

全身麻醉下,于乳晕下缘做弧形切口;每侧乳房的乳腺下间隙注入含1∶20万肾上腺素的生理盐水200ml,依次切开皮肤及皮下组织;显露乳腺组织后,在其表面纵行切开;钝性分离乳腺下层次,并置入假体。

胸大肌下层次

端坐位或站立位确定乳房下皱襞线。于乳房下皱襞线下方2.0cm处画一与其弧度一致的弧线,此线为腔隙分离的下界;内界勿超过胸骨外缘内0.5cm处,外界为腋前线,上界勿超过第2肋间。分离腔隙的最终确定还应结合假体底盘的大小。于双侧腋窝顺皮纹方向设计2.5~3.0cm设计线,用0.5%利多卡因做切口及腋下至胸大肌外侧浸润麻醉,沿设计线切开皮肤;锐性分离皮下组织,显露胸大肌外侧缘,经胸大肌外侧缘至胸大肌下层次,注意勿将胸小肌剥离,剥离子剥离到画线范围,下界一般在乳房下皱襞下2.0cm左右。乳房下皱襞和胸骨旁处应小心剥离胸大肌止点。乳房外侧下方前踞肌附着处也应小心剥离。仔细剥离腔隙后,检查无活动性出血后,置入假体于腔隙内,调整两侧乳房对称性;形态满意后,放置负压引流管,用5-0可吸收线真皮内连续缝合。术区加压包扎,2d后拔除引流管。常规应用抗生素5d,弹力绷带束缚乳房上界10d,1个月内避免使用乳罩。术后3d开始按摩,坚持乳房按摩3个月以上。

胸肌筋膜下层次

胸大肌浅筋膜由胸大肌外侧缘穿入肌肉纤维,即筋膜下层次,该层次位于胸大肌和胸大肌浅筋膜之间。腋窝下切口入路,分离并找到胸大肌外缘,直视下沿胸大肌向乳头方向剪开胸大肌筋膜,在胸大肌表面与筋膜间分离3.0~5.0cm;在胸大肌表面注射肿胀麻醉液,钝性分离完整的胸肌筋膜和光滑的胸肌表面;仔细止血并检查双侧腔隙的对称性;以含庆大霉素和地塞米松的冲洗液反复冲洗腔隙,检查无活动性出血后,将假体置入剥离好的腔隙;留置引流,分层缝合胸肌筋膜、乳腺、皮下组织及皮肤;绷带固定乳房上极,加压包扎腋下切口。术后常规应用抗生素和止血剂3~5d,2d后拔除引流。

乳腺下层次假体隆乳术是最传统、操作最简单、术后恢复最快的假体置入方法。包膜挛缩是假体隆乳术最棘手的问题,所以,学者们不断地探索着改进手术方式。胸大肌下层次便是为了对抗包膜挛缩而衍生出的方法。然而,胸大肌下假体置入隆乳术的缺点在于,假体会随肌肉运动而出现移位,甚至位置下移,处理起来较为棘手。同时,由于手术操作复杂、耗时长,且为盲视下操作,胸大肌下层次要比乳腺下层次损伤大。虽然,本组临床资料并未统计分析3组求美者的组织损伤情况,但从临床观察来看,胸大肌下层次的拔管时间比乳腺下层次更长,且引流量更大。而引流量情况间接地反应了术中损伤情况。分析其原因可能为:①对肌肉起点的剥离,尤其当操作粗暴时,会增加出血量并造成肌纤维损伤;②胸大肌后分离的腔隙较腺体后大,所形成的创面渗出液也会增加;③乳腺下层次为生理性无血管区,而肌肉筋膜表面血管网丰富;④胸大肌下层次的剥离为盲视下操作,术中无法全面止血,即便使用肾上腺素盐水可减少术中出血,但术后反弹性出血常无法预防。

胸肌筋膜下层次假体置入隆乳术是近年来的研究热点,该方法的应用既可解决东亚女性乳腺组织较薄的问题,也可作为乳腺癌切除术后假体置入乳房再造术的假体置入层次。选择胸肌筋膜下层次置入假体,可以有效避免上述2种方法可能导致的外形不自然、假体轮廓感明显等缺点。然而,胸肌筋膜下层次的损伤性却是3种方法中最大的。因此,更应细致操作,也增加了手术难度和手术时间。

既往有很多学者报道了胸肌筋膜下层次、双平面法隆乳术是减少包膜挛缩、血肿及其他并发症发生率的有效方法。然而,此类研究大多是建立在对单一方法的临床总结上的,而并非横向对比。本研究通过对3种置入层次进行了横向的比较和分析(所有病例均由笔者施术),发现3种置入层次的包膜挛缩发生率并无明显差异。因此,笔者认为,同一术者、同一品牌假体的情况下,包膜挛缩的发生与个体理化因素及操作有关。即术中认真止血及清理杂质,严格无菌操作,剥离腔隙大小适当,术后科学按摩,均是预防包膜挛缩的有效措施。笔者借鉴Breast-Q乳房手术自评系统,制作了假体隆乳术求美者自评表。

循证医学引入到美容整形外科的临床研究中,3种置入层次的选择,无所谓优劣,只是是否适合求美者个体情况的问题。例如,对于乳腺组织厚度可,且皮肤软组织稍有松弛下垂者,选择乳腺下层次是简单、有效的方式。对于曾接受过乳腺下层次隆乳且出现包膜挛缩而取出假体者,胸大肌下层次或胸肌筋膜下层次是较好的选择。对于体质偏瘦,乳腺组织菲薄(扁平胸)的求美者,预扩张隆乳法或胸肌筋膜下隆乳均是理想的术式。

综上所述,选择3种置入层次均是假体置入隆乳术的有效方法。良好术后效果的取得应针对求美者个体情况,选择适合的层次。

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