为什么跨性别不是心里疾病?梦莎专业解答

跨性别者一般是指对性别认同与被指派的性别(通常是出生时的生理性别)不一致的人。跨性别(跨性别行为)可以是一种行为或者意识,而跨性别者身份则是指一种基于这种行为或者认识的自我认同。

​跨性别以及相关的系列概念和词汇正在随着时间的推移激增着①。然而在引发社会范围内的广泛关注的同时,大众对跨性别本身却知之甚少。在各种支持和反对意见中,各种矛盾集中的一个焦点就是:跨性别究竟是不是心理或精神疾病。本文将针对这一问题将国际权威观点做以小结,以增进人们对跨性别的认识、改善对跨性别的误解,进而去除跨性别者的污名。

I.心理疾病的构成条件

讨论跨性别是不是心理疾病的前提是给出心理疾病的定义或者构成条件。说到心理或者精神疾病,就不得不提到一个概念,那就是心理学上的“非正常”,只有“非正常”才谈得到疾病。

字面上的所谓“非正常(abnormality)”简单地说就是“正常”之外的现象的集合。但是在此处探讨的“非正常”,还需要符合一些附加的条件,后文将一一做以探讨。过去曾经一度将“非正常”蔑称为“变态”,当然这种称呼不但对当事者的人格极端的不尊重,也完全无视了两个重要的事实:心理疾病(姑且暂称为“疾病”)的获得不是当事人主观意愿做出的选择;每个人都或多或少有与众不同之处,也就是所谓的“非正常”。

当前社会普遍对先天产生的生理障碍抱有宽容——现在如果有人歧视或嘲笑一个没有腿的人为“变态”,那么受到社会舆论谴责的人一定是嘲笑者而非被嘲笑者。而这种对生理障碍的理解也是上一个世纪才逐渐普及到全社会范围内的。心理或者精神问题乃至传染病则始终难以被社会更进一步理解和接受,一个重要原因就在于一种广泛存在于大众心中的错误潜意识,即认为这是患者本身的错,或者只要患者意志力够坚强就可以康复。这显然是不智和需要扭转的观念。

I-1. “非正常”判断标准

国际上对能构成心理障碍的“非正常”一般认为须满足如下七个标准中的至少一项*②:

(1).痛苦(suffering)

当事者需要本身经历和感受到的痛苦或不适。

(2).适应不良行为(maladaptiveness)

适应不良行为是指,当事者对事情的处理方式使他人对当事者的身心健康产生忧虑或者恐惧。而这种处理方式的结果,往往既不能解决问题也不能使当事者满意。举例:酗酒。所谓借酒消愁,这是一个常见的适应不良行为。当事者在忧愁的时候喝酒,但是喝酒既不解决他的实质问题,又有很多直接和间接的危害。

(3).少数(statistical deviancy)

因为“非正常”是相对于“正常”的一个概念,所以统计学上大多数人都具备的情况是不属于“非正常”的。但需要加以说明的是,少数并不一定就有问题。天才往往比智力缺陷更稀少,但这一般不认为是一种疾病或者问题。

(4).违反社会规范(violation of the standards of society)

社会规范一方面是法律规定,一方面也包含了文化范围内的风俗习惯形成的道德规范。不同的文化可能包含有不同的道德标准,在一种文化里认为是正常的行为在另一种文化中可能被认为极端的不道德。另外,法律和道德标准随着人类的进步和文化的变迁也在逐渐的改变着。

(5). 社交不适(social discomfort)

社交不适是指社会交往中,会使他人产生不适的行为。比如在空旷的剧院里紧紧地坐在陌生人身边,或者跟不太熟悉的人谈论极端隐私的话题,这一般都认为是不适宜或会带来他人不适的行为。

(6).非理性和不可预测性(irrationality and unpredictability)

(7).危害性(Dangerousness)

危害性可以是对当事者本人的,也可以是对他人存在的潜在危害。比如自杀倾向,这种危害性是作用于当事者本人的。但是,一个人对本人或者他人存在危害,并不一定意味着他有心理疾病,否则又该如何理解战场上杀敌的士兵,或者极限运动爱好者呢?同样的,一个人有心理问题也不一定意味着他本身就有危害性或危险性。

I-2. 跨性别与“非正常”标准解析

上面列举的七条标准,表面上看跨性别这些标准都非常符合或者部分符合。但是实际上,逐条分析以后得到的结果却大不相同。

(1).痛苦

相当一部分跨性别者遭受着顺性别者(生理或被指派的性别与心理性别相符者)难以忍受和想象的精神痛苦。但是需要注意的是,跨性别者身份是一种自我认同。作为一种性别认同,认为自己是异性(或其他与生理状况不一致的性别)这个事实通常不会给跨性别者带来痛苦,痛苦的更多来自其他相关因素,诸如对生理条件的不适和对社会交往的不适应(如传统文化和家庭压力带来的不适)。换句话说, 跨性别者痛苦的原因往往来自于性别认同之外。

跨性别者的性别认同跟顺性别者的性别认同从心理层面来讲并没有什么区别,有区别的是跨性别者的生理状态可能与顺性别者有不同。所以,跨性别者遭受的痛苦通常并非直接来自于性别认同,而人类普遍具备的性别认同本身自然也不是疾病④。

(2).适应不良行为

跨性别者接受的激素或者手术治疗来改变自己的生理性别或者性征,这的确是可能使周遭人们产生忧虑的行为。但是大量独立的调查研究结论都显示,这些治疗相当大程度上解决了跨性别者的性别困扰,并且绝大多数跨性别者都对这些治疗非常满意也并不感到后悔②。鉴于问题得到了解决,当事者本身也十分满意这些结果,跨性别医疗也就自然不能被认为是跨性别者做出的适应不良行为。

(3).少数

相对于与顺性别者,跨性别者在世界范围内无论是比例还是绝对数量都是少数。但是少数不等于疾病或者有问题。即使是生理状态上的少数,也不能认为是一定就有问题,例如奥运冠军的生理状态在世界范围内比跨性别者还要少得多,但是不能说奥运冠军就有问题。少数,是诊断心理问题的一个必要但不充分条件,即有问题心理状态在人群中必然是少数,但是少数的状态不一定是有问题。

(4). 违反社会规范

法律和道德规范是在不断地迁移的。每种文化和时代都可能产生出不同的道德规范。按照过去的标准看,“丁克(不生育人群)”或者不婚一族就是大逆不道;而女性赤足散发也是无耻之尤。而如今,反对个体不危害他人的行为即是一种对人权和人性的践踏。而这种反对的发声者,往往也无法提供任何的科学(哲学)上的论据作为自己发声的支点。

传统上,有的文化圈鼓励或默许跨性别,有些文化圈则视跨性别为罪不可恕。但是不管怎么说,世界范围内人权的发展趋势是越来越尊重个体的意愿和个性,而对于不危害他人的行为和偏好也越来越宽容。越来越多的研究结论也指向了一个事实:性别多样性既不是疾病也不是道德败坏。发达国家对跨性别者的认识已经从病态转变为正常,从侮辱转变为接纳。在跨性别是否违反社会规范这个议题上,需要矫正的并非跨性别者,而是一些反对者心目中所谓的“社会规范”本身。

(5). 社交不适

需要注意的是,社交不适往往是指当事者本身的行为给他人带来的不适,而非是当事者外表给他人带来的不适。与生理障碍者不应该受到歧视的道理一样,如果一个人仅仅因为外貌不佳,使得别人不喜欢看他,那这并非属于社交不适。外表不尽如人意,这不是一种行为,也不应该受到指责。

声称对跨性别者不适的人,往往指责某些跨性别者的打扮令他不适。这种不适往往集中于MTF(male to female,男性到女性的跨性别者)女性化的打扮令他们不满;而对于FTM(female to male, 女性到男性的跨性别者)的歧视或谴责较少(这是一种社会文化形成的偏见,至于产生这种情况的根源与本文无关,故不作讨论)。但是,这种基于自身不满而反对跨性别者的观点有两个站不住脚之处:没有人能从外观上识别所有的跨性别者和顺性别者(有的跨性别者外观与顺性别者无异,有的顺性别者性征也并不明显);一个人不符合别人的审美并非一种错误。

如果让某人感到不适的是一个生理上带有男性特征者的女性打扮,那么他这种不适并不是跨性别产生的,因为生理上带有男性特征的女性也可能是顺性别女性。基于此,此人产生不适的原因是他人不符合此人的审美预期。这是此人自身的问题,而不是他人的问题。

(6).非理性和不可预测性

跨性别者的诉求往往是十分明确的。而当一个跨性别者想要接受进一步的医疗帮助,无论是激素治疗还是手术矫正性别,都是需要接受严格的心理评估的。所以“非理性”和“不可预测性”是跟跨性别者关系不大的两个词汇。

(7).危害性

目前没有迹象或者研究表明,跨性别者比顺性别者更多地伤害他人。至于对于当事人本身来讲,有人认为跨性别者做出的跨性别相关的治疗或医疗干预损害了跨性别者本身的生理健康。但是这种认识忽略了三个事实:首先,这些医疗干预提高了跨性别者的心理健康,而心理健康往往和生理健康是高度相关的;其次,损害生理健康不等于有精神问题,比如一个人整容或者节食减肥这都不能认定是精神有问题;最后,割除健康器官或组织不一定是精神有问题,比如男性割礼。

一些跨性别者也许选择了对生理健康有影响 (尽管缺乏研究结论证实跨性别者接受的各种医疗帮助对其预期寿命有影响)的生活方式,但是这种生活方式极大的提高了这些跨性别者的生活满意度②,毕竟人幸福感并不仅仅局限于对生理健康的体验。而换一个角度想一想,谁的生活又是绝对健康的呢?那些有诸如吸烟、挑食、长期不运动之类的生活习惯的人,又怎么能说自己的生活方式是对生理健康毫无危害的呢?

II.诊断标准及解析

国际上权威的精神疾病诊断体系主要有两个:

一个是国际疾病伤害及死因分类标准(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems)的英文缩写ICD。该分类标准由联合国世界卫生组织所创立,是世界上使用最广泛的疾病分类系统。 该标准包括系统的诊断代码(最长至6位),以及对疾病、症状、征兆、异常、不适、社会环境和外伤等索引分类(也即是说这个体系并不仅仅包括精神疾病)。目前ICD最新版本是第十版③(即ICD-10),于1983年开始采集工作并于1994年投入使用。

另一个体系是由美国精神医学学会出版的《精神疾病诊断与统计手册》(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,简称DSM)。这是一本在美国与其他一些国家中最常用的精神疾病诊断与分类指导手册。最新版本DSM-5 于2013年5月18日出版①。

在这两个体系中都对跨性别有专门的章节做以描述和讨论。下面我们来做逐一分析。

II-1. ICD-10中的跨性别诊断③

ICD-10是一个非常简略的索引系统,其中与跨性别相关的段落被统称为性别认同障碍(Gender identity disorder)。它包含很多简略的小词条如:变性(对解剖学性别不适、渴望通过手术达成身心一致)、双重角色易装(将穿着异性服装暂时性体验异性生活作为人生的一部分)、童年型性别认同障碍等等(更多信息详见跨性别生活社系列文章《ICD-10 跨性别相关条目翻译》)。

需要注意的目前通用的ICD版本的数据采集进于上世纪80年代,而其面世也已经有20余年的时间。它本身的观点和分类已经远远落后于时代了。尤其是其中关于跨性别的词条更是如此,发达国家对跨性别的研究和认识在最近二十年内发生了许多翻天覆地的变化。但是,在上世纪九十年代初,ICD-10在推动跨性别去疾病化的进程中也可谓功不可没。在ICD-10中,跨性别已经不再是病或者疾病(disease or illness)而成为了障碍(disorder),这种看似细微的变化,实际上跨性别者和跨性别研究者都产生了极大的影响。

ICD-10中性别认同障碍的诊断标准中也强调,构成这种障碍的条件包括对性别身份(解剖学性别)或者生活的不适。也即是说,需要诊断和治疗的不是性别认同本身,而是对性别不适以及对社会生活适应产生的功能性影响。ICD本身也有明确的注释,性倾向本身不是疾病或者障碍(Sexual orientation by itself is not to be regarded as a disorder,这针对的是广义跨性别**中的某些情况)。而事实也正是如此,并非所有的跨性别者都有各种生活上的障碍或诉诸于医疗干预,相当多的跨性别者满意于他们的生活,跨性别本身并没有成为他们生活的障碍。而对于那些存在着生活障碍的跨性别来说,性别本身的不适只是所有障碍中的一部分,相当一部分来自于社会的不解与压力,以及周遭对跨性别者的无端指责。

II-2.DSM-5中的跨性别诊断①

DSM-5中跨性别相关的词条被称为“性别焦虑(gender dysphoria)”。在DSM-5编撰过程中,编写组对是否保留这一条目一度意见不能一致④。一方面,编写组认为性别认同不同于传统并非疾病;另一方面,相当一部分跨性别者需要各种各样的医疗帮助,如果移除这一条目将增加这部分人的就医困难。即便保留这一条目,编写组也就使用什么样的词语来描述生理状态和心理性别认同不一致带来的困扰也产生了分歧。最初曾经选定“性别不一致(Gender Incongruence)”来作为词条(为什么没有选择这个词条后文会做以解释),最终基于避免歧视并保障跨性别者临床医疗的目的,DSM-5选取了“性别焦虑”作为诊断条目的名字。

DSM-5标准下,被诊断为性别焦虑者,需要在个人的性别表达和体验上与他人对他或她的性别认定有显著的差异,并必须持续至少六个月。在对儿童的诊断中,这种成为其他性别的渴望必须同时存在行为和语言的表达。这种健康状况导致当事者在社交、职业以及其他重要的职能领域产生临床痛苦或功能损害。同时DSM-5 也对其诊断标准做出了重要的澄清: 不符合传统的性别认同其本身并不是一个精神障碍。而构成性别焦虑诊断的关键要素是:这种性别认同伴随有临床意义上的痛苦。

DSM-5也指出,精神或心理问题的定义和诊断影响着人们如何看待自我以及他人。尽管诊断会促进跨性别者得到医疗保障,但是这些诊断也具备污名化的影响。因此不应该使用“疾病(中文中常见【癖】)”来描述和诊断跨性别者,也不宜使用“障碍”作为诊断,因为“障碍”带有当事者精神错乱、不能自主的潜台词。每个人都会“焦虑”只是产生的方面和原因不同,使用“性别焦虑”有助于去除跨性别污名和帮助他人理解跨性别者。

另外,在DSM-5中,性别认同已经与性取向彻底分离。跨性别者本身也已经和顺性别者一样,可以作为同性恋者、双性恋者或异性恋者等进行讨论,再非一个性向混乱的群体,而这种性取向的界定也是基于当事者性别认同而不再是解剖学性别。

III.其他意见

关于跨性别是否是心理疾病,另一个权威观点来自于世界跨性别人士健康专业协会(World Professional Association for Transgender Health, Inc.缩写为,WPATH)。 WPATH是一家致力于致力于推广跨性别理解、关怀与护理的专业机构,也是业界著名的《跨性别健康护理标准(Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender Nonconforming People)》的出版单位。

WPATH的观点十分明确——跨性别本身并非心理疾病。所以WPATH并没有设有所谓的“诊断”标准。但是WPATH对现行的诊断标准有着自己的充满人文关怀的看法④。 在WPATH对DSM-5的建议中认为,将广义的跨性别称之为“性别不一致”是合适的,这种称谓完全只是一种对生活状态的描述,不涉及任何跨性别者是“负面的”或“不健康的”潜台词。但是也正是因此,这种表述并不适宜作为一种诊断标准。而作为诊断标准“性别焦虑”则更为恰当,这表明只有性别认同与“焦虑”或“痛苦”联系在一起的时候才需要做出诊断,而单纯的生理状态和心理性别“不一致”并不是问题。

WPATH认为跨性别作为性别多样性的一种既不是疾病也不是障碍,故而不应该存在于任何的诊断标准中,甚至不应该出现在精神病学会的网站上。这种诊断将给跨性别者添加不可去除的耻辱性标签。

WPATH也认为即便现在由于某些原因,DSM-5保留了跨性别的分类。诊断的目的也不是区分一种性别认同——诊断出谁是“真正的跨性别者”对社会和个人都毫无意义。诊断的目的是为了帮助那些因为生理状态和心理性别不一致遭受痛苦的人,或是那些寻求医疗帮助来改变生理条件的人。诊断应该针对的是“痛苦”或“不适”而非性别认同本身。当性别不一致带来的不适达到了临床痛苦标准的时候,这种针对不适的诊断和治疗确实是必要的。但对于那些既不遭受痛苦也不寻求医疗帮助的跨性别者来讲,诊断对他们来说不但是不必要、不应该的,更是不道德的。

IV.结论

综上所述,跨性别者身份作为一种性别认同,并非是疾病。跨性别既然不是疾病,也就不存在着诊断和治疗。而对跨性别者的“诊断”既不是对性别认同的诊断,也并非为了鉴别一种身份;而是为了帮助那些在生理或者生活中存在不适的人得到他们需要的医疗帮助——是对于跨性别者生活中或生理上的困扰的诊断。但是,人们不能在帮助一些人的同时践踏其尊严。在对跨性别者面对的困扰的诊断中也不应该出现对跨性别者的轻视或侮辱,诸如“易性癖”、“异装癖”、“性别倒错”这些带有侮辱性词汇都不应该再做以使用。

另外,跨性别者的痛苦相当大的程度上来自于社交能力的失调,其中重要的因素包括社会和家庭的压力与不理解。需要明白一点,跨性别者如果产生生理状况的不适并不是他们的主观意愿。正如一个人不能选择什么人做自己的父母一样,一个人并不能选择自己出生在怎样的身体中,社会和个人都应该给予跨性别者更多的理解与关怀。即便一部分人暂时不能够做到关怀和理解,至少也不应该给跨性别者制造更多的痛苦。

注释:

*但需要注意的是,即使满足这些条件并不一定等于“非正常”。这些条件只是“非正常”的前提。

**广义跨性别:是一种生理性别和心理性别不完全一致的生活状态或性别认同的合集,可以包括跨性别者、双性别者、性别未确定者等等;也包括各种短期异性生活体验者以及其他暂时性的跨性别情况。

参考文献:

1.American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.

2.Butcher J, Hooley JM, Mineka J. Abnormal Psychology (16th Edn.). Boston: Allyn & Bacon; 2014.

3.World Health Organisation.(1992).International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision (ICD-10). Geneva: WHO.

4.DeCuypere, G., Knudson G., Bockting, W. (2010). Response of the World Professional Association for Transgender Health to the proposed DSM-5 Criteria for Gender Incongruence. Retrieved from www.wpath.


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